Договор

Договор об оказании платных медицинских услуг

г.Тамбов                                                                                   « ____ »_______________2014 г.

________________________________________________________________________________________

(ф.и.о. физического лица, дата рождения)

именуемый(ая) в дальнейшем «Заказчик», и  ООО «Альфадент», адрес: 392000, г.Тамбов, ул.Советская/Ст.Разина, д.103/21, пом.2, ОГРН1086829008529 выд.10.11.2009 г. Инспекцией Федеральной налоговой службы по г.Тамбову,  в лице  директора Шаховой И.М. действующего на основании Устава и лицензии ЛО-68-01-000664 от 20 марта 2014г. на осуществление первичной, в том числе, доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи следующей работы (услуги):

при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: рентгенологии; сестринскому делу;

при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: организации здравоохранения и общественному здоровью;

при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: стоматологии терапевтической;

 выданной Управлением Здравоохранения Тамбовской области, адрес: 392000, г.Тамбов, ул.Советская/М.Горького, д.106/5, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», далее совместно именуемые «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем.

 1.  ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА                                                                                                                                                                                     1.1  Исполнитель обязуется оказать Заказчику платные медицинские услуги (далее – «Услуги»), а заказчик оплатить их в соответствии с прейскурантом Исполнителя.

2. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

2.1 Исполнитель обязан:

- Оказать услуги в сроки _______________________________________.                                                  - Оказать услуги с надлежащим качеством и с соблюдением требований, предъявляемых к методам диагностики и лечения, разрешенным на территории РФ.                                                                                         - Соблюдать обязательства по срокам и условиям гарантии, и при возникновении гарантийного случая безвозмездно оказать услуги по устранению проблемы.                                                                                            - В случае, если при предоставлении платных медицинских услуг  потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным  показаниям для устранения угрозы жизни пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

2.2  Заказчик обязан:

- Оплатить стоимость предоставленных услуг по факту их оказания, согласно стоимости по прейскуранту Исполнителя на день оказания услуг, наличными в кассу, либо безналичным перечислением денежных средств на указанный расчетный счет Исполнителя (номер банковской карты _________________________). Соглашаясь на лечение и получив услугу по факту, Заказчик подтверждает свое согласие с правилами оказания медицинских услуг и их стоимостью. Отсутствие заранее подготовленного письменного плана лечения не является поводом для отказа в оплате фактически оказанных услуг. Услуги по данному договору могут быть оказаны по желанию пациента и согласованы с Заказчиком устно без предварительного составления  письменного финансового плана лечения;

  • Соблюдать правила нахождения в клинике Исполнителя, выполнять требования и рекомендации врачей, обеспечивающие качественное предоставление платной медицинской услуги, включая сообщение необходимых для этого сведений.
  • Неукоснительно соблюдать установленные Исполнителем условия гарантии в пункте 2.3 настоящего договора.
  • Проводить профессиональную гигиену полости рта у стоматолога не реже 1 раза в 6 месяцев.

2.3 Гарантийные сроки, установленные Исполнителем:

На постоянные пломбы – 1 год.

Временные пломбы -1 день.

Гарантийные сроки устанавливаются только на услуги, имеющие овеществлённый результат: пломбы и  т.п. На профгигиену, отбеливание и другие неовеществленные работы и услуги сроки гарантии не распространяются.

Гарантийные сроки на все виды работ уменьшаются на половину:

  • В случае неудовлетворительной гигиены полости рта, которая подтверждается гигиеническим индексом.
  • Если лечение не закончено и в полости рта были оставлены кариозные зубы, старые несостоятельные пломбы и ортопедические конструкции, зубо-десневые карманы, являющиеся постоянным источником инфекции.

Гарантия на все виды оказанных услуг полностью утрачивается в следующих случаях:

  • Если при возникновении любой стоматологической проблемы пациент не уведомляет лечащего врача нашей клиники в срок до 7 дней включительно и не обращается в клинику в сроки, определенные лечащим врачом после его уведомления.
  • При лечении любого вида стоматологической патологии в другой клинике без предварительного уведомления лечащего врача и соответствующей записи в истории болезни.
  • При любом самостоятельном вмешательстве пациента в гарантийную стоматологическую конструкцию.
  • При появлении осложнений, возникающих по причине неявки пациента в срок, указанный врачом, или в связи с несоблюдением врачебных рекомендаций и назначений.
  • В случае последствий состояний, травм и заболеваний, повлекших нарушение состояния зубочелюстной системы (переломы зубов и челюстей, костей лицевого скелета, тяжелые системные заболевания, лучевая и химиотерапия, оперативные вмешательства и т.п.)
  • В случае предоставления недостоверных сведений при оформлении медицинской документации

Сроки гарантии могут устанавливаться врачами клиники индивидуально для каждого вида Услуг, о чем уведомляется Заказчик и делается соответствующая запись в амбулаторной карте.

2.4 Заказчик имеет право:

  • Требовать предоставление услуг надлежащего качества.
  • Вместе с врачом устно или письменно составить и утвердить план предстоящего лечения и его стоимость.                                                                                

При отсутствии плана лечения услуги оказываются по нуждаемости и желанию пациента, если это не расходится с общепринятыми стандартами оказания стоматологических услуг и соответствует клинической ситуации.

  • Отказаться от исполнения услуг, уплатив согласно договору часть установленной цены пропорционально части оказанных услуг, фактически выполненных до получения извещения об отказе Заказчика от исполнения договора.

Подписывая данный договор, Заказчик в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.2006г. “О персональных данных” № 152-ФЗ, подтверждает свое согласие на обработку персоналом ООО «Альфа-дент» своих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны и адреса электронной почты, реквизиты полиса ОМС(ДМС), данные о состоянии своего здоровья и иные персональные данные в медико-профилактических целях, в целях уведомления об услугах и акциях, для установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг. В процессе оказания мне медицинской помощи Заказчик дает право медицинским работникам передавать свои персональные данные, фотографии и сведения, составляющие врачебную тайну, третьим лицам в интересах своего обследования и лечения. Срок хранения персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет 25 лет. Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Заказчиком в письменном виде - заказным письмом.

2.5  Исполнитель имеет право:

  • Отказать Заказчику в оказании стоматологических услуг при несоблюдении правил поведения в клинике, условий гарантии, при неявке на прием или опоздании более 2-х раз, при несоблюдении рекомендаций врача, при несогласии заказчика с планом лечения, при невозможности оказать в данном клиническом случае квалифицированную помощь.
  • Не оказывать услуги по договору, если не достигнуто полное взаимопонимание, доверие и психологическая совместимость врача и пациента, если персонал не обладает квалификацией и оснащением для оказания Заказчику требуемых им услуг.
  • В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день приема Исполнитель вправе направить Заказчика к другому специалисту соответствующего профиля и квалификации.
  • Допустить по медицинским показаниям (т.е. обоснованно) отступление от первоначального плана, объема, сроков и стоимости лечения.
  • При изменении клинической ситуации изменить с согласия Заказчика план или(и) сроки лечения, а в случае несогласия Заказчика с предложенными изменениями прервать лечение и расторгнуть договор.
  • Отсрочить или отменить оказание услуги, в том числе в день назначения, в случае обнаружения у  Заказчика противопоказаний, как со стороны полости рта, так и по общему состоянию здоровья.
  • Оставить в своем распоряжении все результаты обследований, диагностические модели, рентгеновские снимки, фотографии и выдать на основании письменного запроса Заказчику выписку из амбулаторной карты и копии диагностических исследований. 

3. СУММА ДОГОВОРА И ПОРЯДОК РАСЧЁТОВ

3.1 Стоимость договора состоит из совокупной стоимости фактически оказанных заказчику стоматологических услуг согласно действующему прейскуранту Исполнителя на день оказания услуги и составляет

Наименование

Ед. изм.

Кол-во

Цена

Сумма

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого:

 

 

 

 

3.2 Форма оплаты: наличный расчет или оплата по безналичному расчету путем внесения предоплаты на расчетный счет Исполнителя.

4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

4.1. При несоблюдении Исполнителем обязательств по исполнению услуг Заказчик вправе по своему выбору:

  • потребовать уменьшения стоимости предоставляемых услуг; потребовать исполнения услуги другим специалистом;
  • расторгнуть договор и потребовать возмещение  потраченных на некачественные услуги средств.

4.2  При задержке оплаты оказанных услуг на срок более 1 недели без письменного согласования рассрочки с Исполнителем, Заказчик выплачивает Исполнителю пеню в размере 1% от суммы долга за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Заказчика от оплаты оказанных услуг  в полном объеме.

4.3 Меры ответственности сторон, не предусмотренные в настоящем договоре, применяются в соответствии с нормами гражданского законодательства, действующего на территории РФ.

4.4 Стороны освобождаются от ответственности за неисполнение (ненадлежащее исполнение) обязательств по договору, если причиной такого неисполнения (ненадлежащего исполнения) является чрезвычайное и непредотвратимое обстоятельство (непреодолимая сила).

4.5 При отказе от дальнейшего медицинского вмешательства (прекращении лечения) по своему желанию Заказчик обязуется оплатить Исполнителю расходы, фактически понесенные им в целях исполнения данного Договора.

5. ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ

5.1 Споры и претензии, возникшие между Исполнителем и Заказчиком, разрешаются по соглашению сторон или в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

6. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА

6.1 Договор вступает в силу с момента его подписания и действует 1 год. 6.2  Если ни одна сторона в письменном виде не настаивает на прекращении действия настоящего договора, он автоматически пролонгируется на 1 год. Количество таких пролонгаций не ограничено.

7. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

7.1. Любые изменения и дополнения к настоящему договору действительны лишь при условии, что они совершены в письменной форме и подписаны уполномоченными на то представителями сторон.

7.2 Во всём, что не предусмотрено настоящим  договором, стороны руководствуются действующим законодательством РФ.

7.3 Подписывая данный договор, Заказчик подтверждает, что делает это сознательно и добровольно, без принуждения и давления обстоятельств, имея альтернативные варианты выбора врача и лечебного учреждения, что он в доступной форме уведомлен о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в соответствующих медицинских учреждениях, что полностью ознакомлен со стоимостью всех услуг Исполнителя, сроками оказания услуг, условиями и сроками гарантии и согласен с ними.

7.4  Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу.

8. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА, РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН.

 «Исполнитель»

ООО «Альфадент»
г. Тамбов, ул. Советская /С.Разина, д.103/21,пом.№2 ОГРН 1086829008529, ИНН 6829048767,
КПП 682901001, р/с № 40702810602000000410
в Тамбовском РФ ОАО «РОССЕЛЬХОЗБАНК»
г. Тамбов, к/сч  3010181060000000071, БИК 046850713

«Заказчик»

ФИО ___________________________________
Адрес__________________________________
Паспорт  серия ________номер_____________
Выдан _________________________________
Дата выдачи ____________________________

Директор ______________ Шахова И.М.                                                     М.П.  __________________________

Примерный заголовок

Для того чтобы найти стоматологию, цены на услуги которой вам подходят, Startsmile рекомендует воспользоваться сервисом «Цена вопроса». С его помощью можно узнать ориентировочную стоимость стоматологических услуг в Москве в зависимости от категории стоматологии.

подробнее »

г. Тамбов, ул. Советская/Степана
Разина 103/21, помещение 2

(4752) 722227

8 (953) 7010253

 

name@mail.ru