Договор об оказании платных медицинских услуг
г.Тамбов « ____ »_______________2014 г.
________________________________________________________________________________________
(ф.и.о. физического лица, дата рождения)
именуемый(ая) в дальнейшем «Заказчик», и ООО «Альфадент», адрес: 392000, г.Тамбов, ул.Советская/Ст.Разина, д.103/21, пом.2, ОГРН1086829008529 выд.10.11.2009 г. Инспекцией Федеральной налоговой службы по г.Тамбову, в лице директора Шаховой И.М. действующего на основании Устава и лицензии ЛО-68-01-000664 от 20 марта 2014г. на осуществление первичной, в том числе, доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи следующей работы (услуги):
при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: рентгенологии; сестринскому делу;
при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: организации здравоохранения и общественному здоровью;
при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: стоматологии терапевтической;
выданной Управлением Здравоохранения Тамбовской области, адрес: 392000, г.Тамбов, ул.Советская/М.Горького, д.106/5, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», далее совместно именуемые «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем.
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА 1.1 Исполнитель обязуется оказать Заказчику платные медицинские услуги (далее – «Услуги»), а заказчик оплатить их в соответствии с прейскурантом Исполнителя.
2. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
2.1 Исполнитель обязан:
- Оказать услуги в сроки _______________________________________. - Оказать услуги с надлежащим качеством и с соблюдением требований, предъявляемых к методам диагностики и лечения, разрешенным на территории РФ. - Соблюдать обязательства по срокам и условиям гарантии, и при возникновении гарантийного случая безвозмездно оказать услуги по устранению проблемы. - В случае, если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
2.2 Заказчик обязан:
- Оплатить стоимость предоставленных услуг по факту их оказания, согласно стоимости по прейскуранту Исполнителя на день оказания услуг, наличными в кассу, либо безналичным перечислением денежных средств на указанный расчетный счет Исполнителя (номер банковской карты _________________________). Соглашаясь на лечение и получив услугу по факту, Заказчик подтверждает свое согласие с правилами оказания медицинских услуг и их стоимостью. Отсутствие заранее подготовленного письменного плана лечения не является поводом для отказа в оплате фактически оказанных услуг. Услуги по данному договору могут быть оказаны по желанию пациента и согласованы с Заказчиком устно без предварительного составления письменного финансового плана лечения;
2.3 Гарантийные сроки, установленные Исполнителем:
На постоянные пломбы – 1 год.
Временные пломбы -1 день.
Гарантийные сроки устанавливаются только на услуги, имеющие овеществлённый результат: пломбы и т.п. На профгигиену, отбеливание и другие неовеществленные работы и услуги сроки гарантии не распространяются.
Гарантийные сроки на все виды работ уменьшаются на половину:
Гарантия на все виды оказанных услуг полностью утрачивается в следующих случаях:
Сроки гарантии могут устанавливаться врачами клиники индивидуально для каждого вида Услуг, о чем уведомляется Заказчик и делается соответствующая запись в амбулаторной карте.
2.4 Заказчик имеет право:
При отсутствии плана лечения услуги оказываются по нуждаемости и желанию пациента, если это не расходится с общепринятыми стандартами оказания стоматологических услуг и соответствует клинической ситуации.
Подписывая данный договор, Заказчик в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.2006г. “О персональных данных” № 152-ФЗ, подтверждает свое согласие на обработку персоналом ООО «Альфа-дент» своих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны и адреса электронной почты, реквизиты полиса ОМС(ДМС), данные о состоянии своего здоровья и иные персональные данные в медико-профилактических целях, в целях уведомления об услугах и акциях, для установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг. В процессе оказания мне медицинской помощи Заказчик дает право медицинским работникам передавать свои персональные данные, фотографии и сведения, составляющие врачебную тайну, третьим лицам в интересах своего обследования и лечения. Срок хранения персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет 25 лет. Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Заказчиком в письменном виде - заказным письмом.
2.5 Исполнитель имеет право:
3. СУММА ДОГОВОРА И ПОРЯДОК РАСЧЁТОВ
3.1 Стоимость договора состоит из совокупной стоимости фактически оказанных заказчику стоматологических услуг согласно действующему прейскуранту Исполнителя на день оказания услуги и составляет
№ |
Наименование |
Ед. изм. |
Кол-во |
Цена |
Сумма |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
|
|
|
3.2 Форма оплаты: наличный расчет или оплата по безналичному расчету путем внесения предоплаты на расчетный счет Исполнителя.
4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
4.1. При несоблюдении Исполнителем обязательств по исполнению услуг Заказчик вправе по своему выбору:
4.2 При задержке оплаты оказанных услуг на срок более 1 недели без письменного согласования рассрочки с Исполнителем, Заказчик выплачивает Исполнителю пеню в размере 1% от суммы долга за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Заказчика от оплаты оказанных услуг в полном объеме.
4.3 Меры ответственности сторон, не предусмотренные в настоящем договоре, применяются в соответствии с нормами гражданского законодательства, действующего на территории РФ.
4.4 Стороны освобождаются от ответственности за неисполнение (ненадлежащее исполнение) обязательств по договору, если причиной такого неисполнения (ненадлежащего исполнения) является чрезвычайное и непредотвратимое обстоятельство (непреодолимая сила).
4.5 При отказе от дальнейшего медицинского вмешательства (прекращении лечения) по своему желанию Заказчик обязуется оплатить Исполнителю расходы, фактически понесенные им в целях исполнения данного Договора.
5. ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ
5.1 Споры и претензии, возникшие между Исполнителем и Заказчиком, разрешаются по соглашению сторон или в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.
6. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА
6.1 Договор вступает в силу с момента его подписания и действует 1 год. 6.2 Если ни одна сторона в письменном виде не настаивает на прекращении действия настоящего договора, он автоматически пролонгируется на 1 год. Количество таких пролонгаций не ограничено.
7. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
7.1. Любые изменения и дополнения к настоящему договору действительны лишь при условии, что они совершены в письменной форме и подписаны уполномоченными на то представителями сторон.
7.2 Во всём, что не предусмотрено настоящим договором, стороны руководствуются действующим законодательством РФ.
7.3 Подписывая данный договор, Заказчик подтверждает, что делает это сознательно и добровольно, без принуждения и давления обстоятельств, имея альтернативные варианты выбора врача и лечебного учреждения, что он в доступной форме уведомлен о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в соответствующих медицинских учреждениях, что полностью ознакомлен со стоимостью всех услуг Исполнителя, сроками оказания услуг, условиями и сроками гарантии и согласен с ними.
7.4 Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу.
8. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА, РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН.
«Исполнитель» ООО «Альфадент» |
«Заказчик» ФИО ___________________________________ |
Директор ______________ Шахова И.М. М.П. __________________________